Протезирования фарфоровыми коронками

 
 

Протезирования фарфоровыми коронками




При обсуждении методики протезирования фарфоровыми коронками часто указывается один существенный недостаток, свойственный этому виду протезов, а именно — на недостаточную их прочность. Как показывает клинический опыт, фарфоровые коронки иногда раскалываются в полости рта. Присущая им хрупкость значительно возрастает при нарушении технологии или в силу клинических условий, затрудняющих получение толстой коронки.
Исходя из этого необходимо получить протез, имеющий наряду с высокими эстетическими свойствами фарфора достаточно большую механическую прочность. Эта проблема была решена практически полностью с разработкой и внедрением металлокерамических протезов. Главная задача, которая стояла перед специалистами, заключалась в обеспече¬нии надежного соединения металла с керамикой. Надежное сцепление металлического сплава с фарфором достигается посредством создания окисной пленки, обеспечивающей химическое соединение с керамической массой при ее обжиге. Необходимо также обеспечить совпадение термических коэффициентов расширения керамики и сплавов.

Показания к применению металлокерамических искусственных коронок
К показаниям применения эстетических коронок в спе¬циальной литературе уделяется недостаточное внимание.
В подходе к названной проблеме просматриваются три ос¬новных направления.
• Одни находят целесообразным рассматривать показания с точки зрения количества сошлифовываемых твердых тканей , условием для применения этих протезов считается возможность со¬здания межокклюзионного пространства в 0,3 мм (на толщину колпачка), а при облицовывании поверхности металла керами¬кой в этом месте — до 2 мм.
• Второе направление связано с применением металлокера¬мических мостовидных протезов (О. Д. Глазов и соавторы (1983)), протяженность дефектов при применении про¬тезов из сплавов благородных металлов должна находиться в пределах двух-трех зубов, а из неблагородных — двух-четырех зубов, поскольку даже незначительные деформации промежу¬точной части могут привести к откалыванию фарфора. Основ¬ным критерием определения протяженности металлокерамического протеза авторы считают высоту коронок опорных зубов. Чем выше коронка опорного зуба, тем шире возможности для увеличения протяженности протеза.
• Третье направление заключается в комплексном подходе. Мы понимаем под этим обсуждение показаний с учетом как конструктивных особенностей металло¬керамических протезов, так и клинической картины.
Показания к применению металлокерамических протезов могут быть определены следующим образом:
1. Нарушение анатомической формы и цвета коронок ес¬тественных зубов вследствие как приобретенных патологических состояний (кариес, травма, клиновидные дефекты, измене¬ние цвета зубов при флюорозе, после пломбирования или приема лекарств — "тетрациклиновые зубы" и др.), так и врожденных (аномалии величины, формы, положения зубов, струк¬туры твердых тканей — наследственные поражения эмалевого покрова (несовершенный амелогенез) и др.).
2. Повышенное стирание твердых тканей зубов.
3. Наличие металлических несъемных протезов, нуждающихся в замене.
4. Небольшие включенные дефекты в передних и переднебоковых отделах зубных рядов.
5. Явления аллергии к пластмассовым облицовкам несъем¬ных протезов.
6. Во всех вышеперечисленных случаях металлокерамические коронки показаны при условии достаточной толщины стенок. зубов (опорные зубы должны иметь выраженные по размерам клинические коронки, когда сошлифовывание их твердых тка¬ней на толщину металлокерамической коронки возможно без опасности вскрытия полости зуба).
Абсолютно противопоказано применение металлокерами¬ческих протезов в следующих случаях:
1. протезирование детей и подростков с живой зубов пульпой
2. низкие, мелкие или плоские клинические коронки опор¬ных зубов с тонкими стенками
3. большие дефекты зубных рядов (при отсутствии более трех-четырех зубов), когда выраженные упругие деформации промежуточной части мостовидного протеза могут привести к откалыванию фарфора.
К относительным противопоказаниям, (В. И. Бу¬ланова (1991)), могут быть отнесены:
1. аномалии прикуса с глубоким резцовым перекрытием
2. резцы нижней челюсти с живой пульпой и небольшой клинической коронкой
3. повышенная стираемость твердых тканей зубов
4. парафункции жевательных мышц.
Некоторые авторы (Глазов О. Д. и соавт., 1983; Каламкаров X. А. и соавт. 1987) считают противопоказанием для применения этих протезов тяжелые формы пародонтитов, когда большая твер¬дость керамики и жесткость металлокерамической конструкции способны вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов и их антагонистов.
Вряд ли следует недооцени¬вать шинирующие свойства металлокерамических протезов.
Вопрос о показаниях к депульпированию зубов перед наложе¬нием металлокерамических протезов.
Так, В. И. Буланов с соав¬торами (1991) считают, что эти протезы показаны при дефектах коронок отдельных зубов и небольших дефектах зубных рядов у больных старше 30 лет. Однако, если по каким-либо причи¬нам для протезирования обращаются более молодые пациенты (артисты, преподаватели и т. д.), можно депульпироватъ опор¬ные зубы.
Использование депульпированных зубов в качестве опор¬ных имеет один весьма серьезный недостаток, т.к. что подготовка депульпированного зуба под металлокерамическую коронку сопровождается удалением доста¬точно большого слоя твердых тканей и подготовленная культя оказывается существенно ослабленной по двум причинам:
• полость зуба заполняется пломбировочным материа¬лом, уступающим в прочности дентину
• после депульпирования резко снижается прочность окружающих по¬лость зуба твердых тканей, поскольку нарушается нормальное течение в них обменных процессов. В целом же сформирован¬ная с уступом культя зуба, уменьшенная в размерах и ослабленная наличием в ней пломбировочного материала, оказывается малоустойчивой к жевательному давлению и в связи с этим часто ломается вместе с протезом.
У молодых пациентов це¬лесообразно сохранять зубы живыми и не прибегать к депульпированию, если клинические условия позволяют применить металлокерамическую искусственную коронку. При этом особенно тщательно следует соблюдать режим препарирования, избегая возмож¬ных ошибок. Большую роль играет правильно подобран¬ный метод обезболивания. После подготовки зубов обязатель¬но применение временных искусственных (провизорных) коронок, защищающих оперированные твердые ткани от воздейст¬вия окружающей среды и предупреждающих развитие воспа¬лительных изменений пульпы.
При протезировании металлокерамическими конструкциями опорой для них могут служить депульпированные зубы, имеющие высокие и крупные клинические коронки. Только в этом случае удается получить достаточно крепкую культю препарированного зуба, способную противо¬стоять жевательным нагрузкам. При более низких клинических коронках, когда нет уверенности в получении прочной культи, следует укреплять ее металлическим штифтом. Длина его должна быть достаточной для надежного укрепления коронковой части, то есть штифт должен погружаться в корневой -канал не менее чем на 2/3 его длины. Лучшим же решением следует признать полную замену коронки депульпированного зуба искусствённой культей из металла со штифтом или покрытие од¬новременно нескольких рядом стоящих зубов.
Изготовление временных (провизорных) коронок
Для предупреждения возможной реакции пульпы на препарирование зубов следует широко при¬менять временные коронки. А также известно, сколько хлопот доставляет наложение протеза на зубы, дли¬тельное время выключенные из контакта с антагонистами вследствие препарирования их окклюзионных поверхностей. Наложение временных коронок предупреждает смещение препарированных зубов в период изготовления протеза. Нако¬нец, для па¬циентов с неустойчивой психикой, болезненно переносящим на¬рушение формы, величины и цвета передних зубов, провизорные коронки имеют большое значение.
Наибольшее распространение получили три способа изготовления временных коронок:
1. перед подготовкой зубов получают оттиск альгинатной массой и по нему отливают рабочую модель из гипса. Глазным скальпелем или острым шпателем подготав¬ливают опорные зубы модели под пластмассовые коронки. Для облегчения последующей припасовки коронок снимаемый слой гипса должен быть несколько меньше слоя твердых тканей, ко¬торый будет снят с естественного зуба. Опорные зубы на гипсовой модели смазывают вазелином, в отпечатки зубов на оттиске кладут приготовленную самотвер¬деющую пластмассу, подобранную заранее по цвету естествен¬ных зубов. Оттиск накладывают на модель и удерживают на ней до окончания полимеризации пластмассы. После этого модель отделяют от оттиска. Пластмассовые коронки освобождают от гипса, обрабатывают, полируют и проверяют в полости рта боль¬ного.
2. По оттиску, полученному альгинатной массой, отливают две гипсовые модели. На одной модели с по¬мощью термовакуумного аппарата и пластинки из полистирола толщиной 0,4 мм изготавливают индивидуальную ложку. Она должна закрывать все опорные зубы, а при протезировании мостовидным протезом охватывать не менее двух зубов с каж¬дой стороны дефекта. На второй гипсовой модели опорные зубы подготавливают под пластмассовые коронки. Приготов¬ленный фрагмент индивидуальной ложки из полистирола сма¬зывают тонким слоем вазелина, заполняют самотвердеющей пластмассой и накладывают на подготовленные опорные зубы гипсовой модели. После полимеризации пластмассы готовые коронки освобождают от индивидуальной ложки и гипса, обра¬батывают, полируют и передают в клинику. При изготовлении временного мостовидного протеза из пластмассы на первой модели в области дефекта укрепляют липким воском стандартные пластмассовые зубы, учитывая окклюзионные взаимоотношения. Искусственные зубы переходят сначала в индивидуальную ложку из полистирола при ее изго¬товлении, а затем соединяются с опорными коронками мосто¬видного протеза с помощью самотвердеющей пластмассы.
3. Было обнаружено одно существенное преиму¬щество: при изготовлении временных протезов отсутствует контакт препарированных зубов и краевого пародонта с мономером пластмассы. Однако присущая самотвердеющей пласт¬массе пористость снижает качество временных протезов. Выхо¬дом из положения может быть полимеризация самотвердею¬щей пластмассы в специальной барополимеризационной каме¬ре под давлением в 6 атм. Это существенно улучшает качество провизорных коронок.
Высокая эстетичность времен¬ных пластмассовых протезов может быть обеспечена использо¬ванием пластмасс горячей полимеризации. Для этого на рабо¬чей гипсовой модели, полученной по альгинатному оттиску до препарирования зубов, с опорных зубов снимают слой гипса на толщину пластмассовых коронок. С помощью моделировочного воска восстанавливают анатомическую форму и, если необ¬ходимо, моделируют промежуточную часть мостовидного про¬теза, а затем осуществляют замену воска на пластмассу горячей полимеризации традиционным лабораторным способом. Гото¬вые временные протезы отделяют от гипса, обрабатывают, по¬лируют и передают в клинику для проверки в полости рта боль¬ного.
Последовательность изготовления металлокерамического протеза следующая: 1) препаровка зубов и получение двухслойного слепка, определение цвета керамического покрытия; 2) изготовление комбини¬рованной разъемной модели; 3) подготовка моделей опорных зубов;
4) получение пластмассового остова (колпачков) коронок; 5) модели¬рование каркаса коронок; 6) моделирование промежуточной части протеза; 7) установка литниковой системы, приготовление огнеупор¬ной формы и получение каркаса протеза методом литья; 8) при¬пасовка и шлифовка каркаса; 9) обезжиривание поверхности каркаса и получение оксидной пленки; 10) нанесение первого—грунтового— слоя керамического покрытия и его обжиг; 11) моделирование из дентинной массы формы коронок и зубов промежуточной части;
12) второй обжиг; 13) коррекция размера, формы керамического по¬крытия, окклюзионной поверхности коронок и фасеток; 14) третий обжиг; 15) припасовка протеза в полости рта; 16) коррекция цвета и глазуровка протеза при окончательном (четвертом) обжиге;
17) окончательная обработка металлического каркаса протеза; 18) фикса¬ция протеза в полости рта.
Изготовление комбиниро¬ванной разъемной модели не отличается от описанной выше методики.
Подготовка зубов под металлокерамические коронки
Многие авторы сходятся во мнении, что форма культи подготовленного зуба одинакова для фарфо¬ровой, пластмассовой и литой комбинированной, в том числе и металлокерамической, коронок. Цель препарирования заключается в создании путем сошлифовывания определенной формы культи зуба. Эта форма культи зуба должна обеспечить протезное пространство для искусственной коронки и возможность ее наложения. Поэтому после препарирования диаметр ко¬ронки зуба становится равным или меньше диаметра шейки. У пациентов в возрасте 20—30 лет препарирование зубов следует проводить осторожно, опираясь на данные клинического и рентгенологического обследования. В случае опасности повреждения пульпы ее следует удалить, пожертвовав ее функцией ради эстетики . При необходимости культя депульпированного зуба укрепляется известными способами.
Препарирование зубов под искусственные коронки проводится в не¬сколько последовательных этапов:
1) планирование на диагностических моделях с помощью параллелометра объема сошлифовывания твердых тканей на различных поверхностях зуба;
2) сошлифовывание окклюзионной поверхности для разобщения с антагонистами;
3) сепарация контакт¬ных поверхностей для отделения зуба от соседних;
4) сошлифовывание экватора вестибулярной и оральной поверхности;
5) сглаживание граней зуба
6) препарирование придесневой части зуба.

Приступая к протезированию, важно точно представлять объем хирургического вмешательства, который зависит не только от толщины колпачка (она всегда примерно одинакова), но и от места расположения фарфоровой облицовки
1 2 3
Виды металлокерамических коронок в зависимости от размещения фарфоровой облицовки:
/ — фарфоровая облицовка покрывает большую часть поверхности зуба; 3 — фарф. облицовка покрывает губную поверхность, режущий край. 2— фарфоровая облицовка покрывает лишь губную поверхность

На верхних передних зубах фарфоровая облицовка распо¬лагается на вестибулярной и контактной поверхностях колпачка. Особое внимание уделяется вестибулярной стенке. Снимаемый слой ткани у резцов и клыков равен 1—1,5 мм.
При препарировании резцов верхней челюсти с контактных поверхностей снимают до 1 мм ткани, как и с аналогичных по¬верхностей клыков, не забывая при этом, что толщина стенок на мезиальной поверхности всегда меньше, чем на дистальной. Препарирование всех передних верхних зу¬бов с небной стороны проводится только на толщину металли¬ческого колпачка.
У пациентов 20—30 лет подготовка передних зубов на уровне шейки проводится без уступа. Протезы выглядят краси¬во благодаря утолщению их вестибулярной поверхности. Но эта рекомендация относится только к тем случаям, когда у пациен¬та длинная верхняя губа, а верхние зубы находятся в прямом или обратном соотношении с нижними. Препарирование нижних резцов в этом возрасте возможно лишь при их крупных разме¬рах. По вестибулярной поверхности и режущему краю клыков, а также с язычной стороны до бугорка можно снимать до 1,5 мм тканей, а с контактных — до 1 мм. Особую осторожность следует проявлять при препарировании шейки зуба, где необ¬ходимо отступать от уровня десны на 1—1,5 мм. Однако это возможно лишь при условии, что эти поверхности не видны при разговоре и улыбке. У первых и вторых премоляров облицовы¬вают вестибулярные поверхности, щечные и небные бугорки. Между последними остается полоска металла, не покрытая фарфором. Соответственно с вестибулярной поверхности сни¬мается слой тканей до 2 мм, а с бугорка — 1,5—2 мм. Мезиодистальная бороздка верхних премоляров является опасной зо¬ной, и слой снимаемых здесь тканей не должен превышать 0,5—1 мм.
У первого моляра верхней челюсти фарфором облицовы¬вают только переднещечный бугорок, видимый при улыбке и разговоре. Исходя из этого и слой снимаемых тканей может до¬ходить до 2 мм. При необходимости расширить площадь облицовки возможно некоторое утолщение её вестибулярной поверхности, это не вызовет нарушения речи или несоответствия эстетическим требованиям.
У нижних премоляров и первых моляров фарфором по¬крывают жевательные, вестибулярные и язычные поверхности. Последние две можно облицовывать до экватора, поскольку они видны при улыбке и разговоре, особенно у лиц небольшого роста. Слой снимаемых здесь тканей составляет 1,5—2 мм. Мо¬ляр с язычной стороны фарфором можно не покрывать.
Вторые и третьи нижние и верхние моляры не облицовыва¬ют, поэтому их препарируют только на толщину металлического колпачка.
Препарирование зубов у лиц старше 30—35 лет проводят в объеме, позволяющем наложить колпачок с фарфоровой об¬лицовкой без опасности вызвать ожог пульпы. Резцы и клыки верхней челюсти препарируют с уступом в виде плавного ската или закругления на вестибулярной и контактной поверхностях. На резцах ширина уступа на всем протяжении одинакова и рав¬на 1—1,5 мм. При переходе с контактной на небную поверх¬ность уступ плавно сходит на нет. На верхних клыках величина уступа различна: на губной и дистальной контактной поверхности 1,5 мм, а на медиальной — 1 мм.
Контактные и боковые поверхности препарируются на конус под углом не более 5—7°. На сагиттальном распиле такой зуб должен напоминать разносторонний треугольник с очень ост¬рым углом, поскольку режущий край сходит на нет.
На верхних боковых зубах уступ шириной не более 1 мм располагается на губной поверхности и плавно сходит на нет на контактных.
Препарирование зубов нижней челюсти ничем не отличает¬ся от подготовки подобных зубов у пациентов 20—30 лет.
Cчитаетcя возможным применять три способа подго¬товки зубов .
а. в.

Подготовка зубов под металлокерамические коронки по А. Breustedt:
а — уступ подготовлен по всему периметру шейки зуба (циркулярный уступ);
б — уступ подготовлен только с губной стороны (лабиальный уступ):
в — подготовка зуба без уступа

Все более широкую популярность получа¬ет третий способ — подготовка естественных зубов без уступа. Препа¬рирование зубов с уступом требует от врача высокого профес¬сионального мастерства. Овладение методикой препарирования зубов с усту¬пом требует от врача максимального напряжения его индиви¬дуальных способностей. В то же время методика подготовки зубов без уступа считается упрощенной весьма условно, так как снятие твердых тканей в пришеечной области требует достаточно ясного представления о поставленной задаче. Нужно снять именно такое количество тканей зуба, которое необходимо для размещения металлокерамической коронки без искусственного увеличения ее объема.
Режим препарирования зуба. Препарирование проводится алмазным инструментом. Эмаль и поверхностные слои дентина сошлифовывают турбинной бор¬машиной. С увеличением толщины слоя снимаемых тка¬ней скорость вращения бора должна уменьшаться. Формиро¬вание уступа и окончательное оформление раневой поверхнос¬ти проводят на минимальных оборотах с применением мелко¬зернистого инструмента или, как советуют некоторые авторы, даже вручную с помощью специальных скребков. Это предо¬хранит пульпу зуба от ожога. Препарирование зуба, даже при соблюдении правил хирургической обработки, вызывает раздражение пульпы в виде расширения сосудов, небольшого отека и выхода из капилляров в окружающую соединительную ткань единичных лейкоцитов . Е. И. Гаврилов называет это сос¬тояние "начальной фазой септического воспаления" и считает его обратимым.
Методика получения оттисков
Оттиск для изготовления металлокерамической коронки должен точно отображать рельеф протезного ложа и переда¬вать мельчайшие детали взаимоотношения коронки зуба и десны. Этим требованиям в наибольшей степени отвечает методика получения двойного оттиска.
Для получе¬ния этого оттиска применяются специальные силиконовые оттискные массы (сиэласт-05; экзафлекс и др.). Они состоят из нескольких паст: па¬ста высокой вязкости для получения предварительного оттиска и паста низкой вязкости для снятия окончательного оттиска. Кроме того, в экзафлексе, вигалене и некоторых других оттискных массах есть паста сред¬ней вязкости, которую можно вводить в десневую бороздку, в каналы и полости в зубе с помощью специального шприца с канюлей.
До препарирования зуба снимают оттиск с зубного ряда густой пас¬той. После препарирования этот оттиск заполняют жидкой пастой — и вновь вводят на зубной ряд. Двойной оттиск позволяет получить четкие отпечатки деталей поверхности зуба: пазов, уступов, полостей и точно от¬ражает рельеф шейки зуба и расширяет десневую бороздку. Если с помо¬щью двойного оттиска не произошло раскрытия десневого кармана, то перед снятием окончательного оттиска десневой карман расширяют вве¬дением в него на 15—20 минут хлопчатобумажных нитей, смоченных 0,05—0,1% раствором галазолина, нафтизина, санорина или оростата.
Полезно проводить расши¬рение десневого кармана механическими или химическими средствами. Наименее травматичным является расширение струёй теплого воздуха, подаваемого бормашиной. При повы¬шенной чувствительности препарированных зубов снятие оттис¬ка и расширение десневого кармана следует проводить после аппликационного обезболивания. Кроме того, достаточно хорошие результаты дает получение оттиска с помощью временных коронок из быстротвердеющей пластмассы . Этот метод может быть рекомендо¬ван и при наличии нескольких препарированных зубов, находя¬щихся рядом и имеющих сформированный под десной уступ. Временные коронки, заполненные, например, корригирующей пастой, входящем а комплект экзафлекса, дентафлекса, оптосила или ксантопрена, накладываются на зубы. Край коронки спо¬собствует расширению десневого кармана, а сама коронка, вы¬полняющая роль индивидуальной ложки и способствующая со¬зданию равномерного давления на оттискной материал, позво¬ляет получить чрезвычайно точный отпечаток. Общий оттиск, снятый вместе с временными коронками, дает возможность из¬готовить комбинированную модель очень высокого качества.
При снятии оттисков для изготовления металлокерамических коронок находит применение и индивидуальная ложка За¬ранее припасованная в полости рта, она может создать различную степень нагрузки на ткани протезного ложа и обеспечить наилучшее отображение протезного ложа.
Приготовленные по полученным оттискам рабочие модели составляются в положение центральной окклюзии после определения центрального соотношения челюстей в полости рта больного с помощью восковых базисов с окклюзионными вали¬ками.
Технология металлокерамических искусственных коронок
Полученные оттиски используют для изготовления комбини¬рованных моделей с опорными зубами из высокопрочных сор¬тов гипса. В отпечатки препарированных зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуется при его размешивании использовать специальные вакуумные установки (типа "мультивак"). Второй слой обычного гипса заливается пос¬ле установки ретенциоиных приспособлений, обеспечивающих механическое соединение первого и второго слоя. При изготовлении металлокерамических коронок на несколько рядом стоящих зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов следует обеспечить параллельное расположение штифтов в корпусе модели Для этого разработаны специальные приборы —фиксаторы штифтов.
Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике техническим оптозилом. Хвостовики, закрепленные на специальных спицах параллельно друг к другу, устанавливаются в отпечатках препарированных зубов. Перед заполнением оттиска высокопрочным гипсом верхний фиксатор со спицами и хвостовиками отводят в сторону на 90°, затем заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс и т. д.) и возвращают столик со спицами в исходное положение, то есть точно над отпечатками препарированных зубов. После затвердевания гипса удаляют спицы. От¬тиск с отлитыми из прочного гипса зубами и фиксированными в нем хвостовиками окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердевания гипса слепок удаляют, а мо¬дель распиливают Лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части до уступа или шейки, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного сечения, и вновь устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава, из которого изго¬тавливается колпачок, модельную культю препарированного зуба дважды покрывают лаком.
Для предупреждения деформации восковой репродукции колпачка при снятии его с модели культи зуба разработана ме¬тодика использования специальной беззольной пластмассы. Она выпускается в виде круглых заготовок толщиной 0,1 и 0,6 мм и предназначена для изготовления пластмассовых колпачков вместо восковых. Колпачок из такой пластмассы, легко выго¬рающий без шлаков, точно повторяет форму модельной культи зуба, имеет заданную толщину и не деформируется при снятии.
Для изготовления колпачка два сложенных вместе пласт¬массовых диска закрепляют в специальном зажиме и нагревают над пламенем горелки до пластичного cостояния. Появление прозрачности по всей поверхности пластмассы свидетельствует о готовности ее к дальнейшей работе. Диски устанавливают над кюветой, заполненной мольдином или техническим пластили¬ном, и вдавливают в них модельную культе» препарированного зуба, полностью погружая ее в кювету. Такая процеду¬ра позволяет получать колпачок равномерной толщины. При остывании пластмасса быстро твердеет. Приготовленный пласт¬массовый колпачок снимают с модельной культи зуба и укора¬чивают на 0,5 мм выше уступа. Моделировочным воском уточняют колпачок в области уступа, удаляют внутрен¬ний колпачок толщиной 0,1 мм, предназначенный для компен¬сации усадки сплава, и передают пластмассовый колпачок в ли¬тейную лабораторию для замены металлом.
Остов колпачка может быть целиком смоделирован из вос¬ка по следующей методике. После нанесения на модельную "культю зуба двух слоев компенсационного лака ее покрывают тонким слоем вазелинового масла и приступают к изготовлению восковой репродукции колпачка. Для этого, расплавив моделировочный воск в специальной емкости, несколько раз опускают в него модельную культю зуба. Воск наслаивают до получения необходимой толщины так, чтобы он полностью покрывал куль¬тю вместе с уступом. Коррекция толщины и формы воскового колпачка осуществляется путем наслоения или снятия воска специальным моделировочным инструментом, например, глаз¬ным скальпелем.
Моделирование колпачка, выполняющего в последующем роль металлического каркаса и несущего на себе керамичес¬кое покрытие, имеет ряд особенностей. Высокое качество литья может быть обеспечено при толщине стенки восковой репро¬дукции колпачка не менее 0,4—0,5 мм. Это создает также оп¬ределенный запас металла для механической обработки.
Для улучшения теплоотдачи и сокращения площади кера¬мического покрытия на колпачке необходимо моделировать место перехода металлического каркаса в облицовочную часть. Этот участок называют по-разному, но чаще всего он обознача¬ется как "воротничок" или "гирлянда". Ширина и толщина его, как уже было отмечено, определяются у каждого больного ин¬дивидуально перед протезированием.
Поверхность восковой репродукции колпачка должна быть гладкой, не иметь острых углов или плоских граней. В придесневой части колпачка и в месте перехода керамического по¬крытия в каркас на оральной и боковых поверхностях модели¬руется небольшой скошенный уступ. Следует избегать форми¬рования уступа в месте соединения керамики с каркасом на окклюзионных поверхностях в зоне контакта зубов-антагонистов.
На восковой или пластмассовой заготовке колпачка моде¬лируется литниковая система. Она состоит из отдельных литни¬ков, которые имеют вид столбиков из воска диаметром 2—2,5 мм и длиной 5—6 мм. Литники устанавливаются в наибо¬лее толстой части колпачка на режущем крае или жевательной поверхности. Все литники объединяются так называемым питателем, имеющим диаметр 3—3,5 мм и моделируемым вдоль зубной дуги. Концы питателя соединяются между собой и с литниковым конусом. В тонкие места коронок, которые часто не отливаются, рекомендуется устанавливать небольшие восковые отростки, выполняющие роль отводящих воздух каналов. Колпачки с литниковой системой снимают с комбинированной модели и готовят по ней литейную форму.
Для компенсации усадки кобальтохромового сплава разработан специальный формовочный материал "Сиолит". Он позволяет использовать наиболее современный способ безопочного литья. •
При формовании необходимо внутреннюю поверхность опоки покрыть тонкой асбестовой прокладкой, компенсируют щей расширение формовочного материала. Восковую заготовку покрывают тонким слоем массы "Сиолит", а после ее затвердевания опоку заполняют этой же массой на вибраторе для удаления воздушных пузырьков. Примерно через 30 мин начинают термическую обработку формы. В первую очередь ее нагревают до 200°С для выставления воска, а затем поднимают темпе¬ратуру муфельной печи до 850°С и прокаливают форму в тече¬ние 30 мин. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава.
Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками обрабатывают все его поверхности, одновременно проверяя плавность их переходов и толщину стенок (она должна быть не менее 0,3 мм). При высоком качестве литья обработанная поверхность не имеет литьевых пор, раковин или недоливов. Если же . подобные дефекты обнаружены, каркас подлежит переделке. Попытка использовать недоброкачественный каркас для облицовки керамикой приводит, как правило, к откалыванию покрытия, а переделка уже готового протеза вызывает большие затруднения.
Отвечающий всем требованиям колпачок тщательно припасовывается на рабочей модели до тех пор, пока он не будет плотно прилегать к ней. Ориентиром является точное установление края каркаса на уступе в пришеечной части модельной культи зуба. Качество изготовления металлического колпачка проверяется в клинике. Для этого рабочую модель вместе с колпачком передают врачу.
Необходимо отметитьтакже некоторые сплавы применяемые для металлокерамических работ:
• никель-хромовые сплавы (вирон-77, вирон-88, жемени-П, ультратек),
• кобальтохромовые, сплавы на основе золота (дегудент), золота и платины (пантоллойд),
• золота и палладия (бегостар),
керами¬ческие массы «Виводент-ИТС», «ВМК-68», «Керамике», «Биодент».

Проверка литого колпачка
Литой колпачок тщательно осматривают на модели, обра¬щая внимание на:
• качество обработки его наружной поверхнос¬ти
• отсутствие пор, раковин
• качество отливки
• прове¬ряют точность припасовки к гипсовой культе зуба
• оценивают положение колпачка по отношению к антагонистам и рядом стоящим зубам исходя из толщины будущего керами¬ческого покрытия. Толщина его колеблется от 0,5 до 1,7—2,0мм. На гипсовых моделях челюстей, фиксированных в артикуляторе, определяют пространство между колпачком и окружающими его зубами — рядом стоящими и антагонистами. В тех случаях, когда щель между колпачком и соседними зуба¬ми, включая и антагонисты, явно недостаточна, для нанесения керамического покрытия, необходимо выяснить причину. Она может заключаться, во-первых, в недостаточной точности подготовки опорного зуба, когда слой удаляемых тканей не соответствующих толщине металлокерамической коронки. Во-вторых, толстый литой колпачок также может занимать часть места, предназначенного для нанесения керамики. И в-третьих, су¬щественно сокращает место для облицовки неточная припасовка литого колпачка на гипсовой культе зуба. При обнаружении какой-либо из указанных причин решается вопрос о способе устранения дефекта. Колпачок, отвечающий требованиям, де¬зинфицируют и проверяют на опорном зубе в полости рта.
Процедура последовательной припасовки литого колпачка:
Для этого влажную копировальную бумагу подкла¬дывают под колпачок (красящим слоем к внутренней его по¬верхности) и накладывают на опорный зуб. Получив отпечатки участков внутренней поверхности, препятствующих наложению, их стачивают алмазными головками (цилиндрическими или в форме усеченного конуса). Манипуляцию повторяют несколько раз до тех пор, пока литой колпачок не будет точно устанавли¬ваться на свое место. После этого необходимо проверить точность прилегания колпачка к пришеечной части зуба. Степень разобщения колпачка с зубами-антагонистами и величину места для облицовочного слоя керамики оценивают в последнюю очередь. Если колпачок отвечает предъявляемым требованиям, его снова передают в лабораторию для нанесения фарфо¬рового покрытия.
Технология фарфорового покрытия
Поверхность металлического колпачка тщательно шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппа¬рате. При этом частицы абразива очищают поверхность металла и делают ее шероховатой, что значительно увеличивает пло¬щадь контакта с керамикой. Колпачок из кобальтохромового сплава обрабатывают корундом с диаметром частиц 200—300 мкм при давлении в 5—6 атм в течение 1 мин. Затем колпачок очищают от частиц песка кипячением в дистиллиро¬ванной воде 3—5 мин и обезжиривают этиловым эфиром ук¬сусной кислоты . После обезжиривания каркас удерживают специальным зажимом.Высушенный колпачок подвергают обжигу для создания окисной пленки. Для увеличения силы сцепления металла с фарфором В. Н. Стрельников (1989) предлагает перед создани¬ем окисной пленки каркас протеза обрабатывать 20—25%-ным раствором борного ангидрида в метиловом спирте. Термичес¬кая обработка осуществляется в вакуумной печи при темпера¬туре 980°С в течение 10 мин. Термическая обработка вызывает образование на по¬верхности металла пленки из оксидов, что является главным ус¬ловием надежного сцепления с фарфором . Обжиг керамики в вакууме при высоких температурах создает условия для диссо¬циации окислов некоторых металлов . Кроме того, термическая обработка способствует снятию внут¬ренних напряжений в металле и одновременно является пока¬зателем качества механической и химической обработки карка¬са.
Для сплава КХС и массы МК рекомендуется обработка кар¬каса в течение 5 мин при температуре 1000°С и атмосферном давлении, а затем медленное охлаждение до комнатной темпе¬ратуры. После термической обработки правильно обработан¬ный металлический каркас из сплава КХС покрывается равно¬мерным слоем темно-зеленой или почти черной окисной плен¬ки. При образовании неравномерной окисной пленки каркас не¬обходимо вновь подвергнуть пескоструйной обработке, про¬мывке, обезжириванию и термическому обжигу. Всегда следу¬ет иметь в виду, что для каждого вида сплава и керамической массы существует свой режим термообработки.
Если после термической обработки образуется неравномерная оксидная пленка (в разводах, крапчатая), это свидетельствует о недоста¬точно тщательной абразивной обработке металла, которую требуется повторить. После струйной обработки, промывки и обезжиривания производят повторную термообработку. Правильно изготовленный и обработанный металлический каркас из сплава КХС после термиче¬ской обработки покрывается равномерным слоем черной окисной пленки.
Важно подчеркнуть, что для каждой металлокерамической пары существуют особые индивидуальные режимы термообработки металла, а также методики нанесения и спекания покрытия.
Для отечественной металлокерамической системы сплав КХС— фарфор МК рекомендуется следующая методика нанесения и спекания покрытия (режимы обжига массы МК приведены для вакуумной печи и импортной полуавтоматической печи «Vacumat-S»).

Для фарфоровой массы МК и сплава КХС рекомендуется следующая методика нанесения и спекания ке¬рамического покрытия. Порошок базисной или грунтовой массы для получения так называемого опакового слоя смешивают с дистиллированной водой до сметанообразной или кашицеподобной консистенции на специальной керамической пластинке с ячейками. Кисточкой или шпателем приготовленную смесь на¬носят на поверхность колпачка ровным слоем, конденсируя ее рифленым шпателем. Для этого шпатель с рифленой поверх¬ностью ручки перемещают по инструменту, удерживающему каркас (пинцет, корнцанг). Лишнюю влагу удаляют фильтро¬вальной бумагой или косметическими салфетками. Толщина на¬несенного грунтового слоя должна быть минимальной. Колпа¬чок с грунтовым слоем устанавливают на керамическую под¬ставку (трегер) и проводят предварительный прогрев у входа печи при 980 ± 10° С в течение 4—5 мин. Вакуумный обжиг осу¬ществляется при температуре от 750° до 980 +, 10° С. По дости¬жении конечной температуры отключают вакуум и выводят лоток из муфеля. Каркас выдерживают на лотке еще 30 сек и затем вынимают из печи, медленно охлаждая на воздухе до комнатной температуры.
Обязательно повторное нанесение грунтового слоя, направ¬ленное на закрытие трещин, усадочных впадин и предотвращение просвечивания металла. В целом же следует стремиться к выполнению всех перечисленных требований при минимальной толщине грунтового слоя, имея в виду и экономию места для нанесения других слоев керамического покрытия.
Убедившись в высоком качестве грунтового покрытия, пе¬реходят к моделированию и обжигу дентинного слоя керамики. Моделирование оральной и окклюзионной поверхностей корон¬ки производят на комбинированной модели. Дентинную массу также наносят небольшими порциями, уплотняя ее рифлением и удаляя избыток влаги фильтровальной бумагой. Моделирова¬ние вестибулярной поверхности имеет некоторые особенности. Дентинную массу наносят до восстановления анатомической формы. После этого дентинный слой срезают от режущего края к шейке зуба с таким расчетом, чтобы наслоение прозрачной (эмалевой) массы давало плавный переход в дентинный слой. Восстанавливая дентинный слой прозрачной массой и опреде¬ляя место перехода одной массы в другую, следует ориентиро¬ваться на цветовую гамму естественных зубов.
При проведении обжига каркас предварительно прогрева¬ют у входа печи при температуре 930 ± 10° С в течение 5 мин, а затем — на открытом Лотке до полного удаления влаги, что оп¬ределяется по исчезновению темных пятен на поверхности ке¬рамики (примерно 5->—10 мин).
Вакуумный обжиг проводят при температуре от 750° до 930 ± 10° С. После достижения заданной температуры отключают вакуум и выдерживают коронку еще 30 сек, а затем медленно вынимают из печи и охлаждают до комнатной температу¬ры. Коррекция дентинного и прозрачного слоя проводится в. аналогичном режиме. При каждом повторном обжиге реко¬мендуется снижать заданную температуру на 5—10°С.
Проверка металлокерамическойкоронки
Оценка качества изготовленной коронки начинается с осмотра ее на гипсовой модели. В первую очередь обращают внимание на:
• точность восстановления анатомической формы
• наличие межзубных контактных пунктов и характер смыкания с зубами-антагонистами
• полезно еще раз оценить прилегание края коронки к придесневой части зуба.
Продезинфицированную металлокерамическую коронку накладывают на опорный зуб в полости рта. Обращают внима¬ние на точность наложения. После проверки металлического колпачка препятствовать наложению коронки может только ке¬рамическая масса при ее избытке на апроксимальных поверх¬ностях, обращенных к рядом стоящим зубам, или на крае ме¬таллического колпачка, прилегающем к уступу или шейке зуба. В первом случае участки излишка керамики выявляются с по¬мощью копировальной бумаги, помещенной в межзубные про¬межутки и обращенной красящим слоем к керамике. Во вто¬ром случае керамика, попавшая на край колпачка, может быть обнаружена при осмотре этого участка коронки или при про¬верке плотности прилегания к пришеечной части зуба также с помощью копировальной бумаги. Независимо от причины лиш¬няя керамика стачивается фасонными алмазными головками до тех пор, пока искусственная коронка не будет точно устанавли¬ваться на свое место. После этого тщательно выверяется окклюзионный контакт с зубами-антагонистами как при централь¬ной, так м при других видах окклюзий.
Добившись точного установления коронки на препариро¬ванной культе зуба по отношению к рядом стоящим зубам и ан¬тагонистам, переходят к оценке анатомической формы. Преж¬де всего обращают внимание на сходство ее с симметрично расположенными зубами. При необходимости вносят соответст¬вующие исправления. Для этого алмазными фасонными голов¬ками удаляют часть керамического покрытия или наносят до¬полнительный слой керамики лабораторным способом.
Особое внимание уделяется соответствию цвета фарфора и естественных зубов. В отдельных наиболее сложных случаях при необычной цветовой гамме естественных зубов применя¬ются красители.
Глазурование керамического покрытия
Глазурование направлено на придание керамическому по¬крытию блеска, характерного для эмали естественных зубов. Проверив качество фарфорового покрытия в полости рта, ко¬ронку вновь передают в лабораторию, вносят соответствующие указаниям врача изменения в микрорельеф, поверхность кера¬мики шлифуют и тщательно моют щеткой в проточной воде. Вы¬сушенный протез при необходимости подкрашивают с по¬мощью специальных красителей.
Глазурование проводят без вакуума. После предваритель¬ного прогрева у входа печи при температуре 910 ±10° С в течение 5 мин проводят нагревание на лотке при температуре 750°С в течение 3 мин. Затем температуру повышают с 750° до 9ТО±10°Си после достижения конечной температуры выдер¬живают 2—3 мин. Протез медленно выводят из печи и охлаж¬дают до комнатной температуры. Металлическую часть, не по¬крытую фарфором, полируют обычным механическим спосо¬бом, удаляют окалину внутри коронки и передают протез в кли¬нику для наложения в полости рта.
При глазуровании различают три стадии блеска. В первой блеск выражен нерезко. Для получения большего эффекта не¬обходимо увеличить температуру или время обжига. При вто¬рой стадии он соответствует блеску естественных зубов и счита¬ется в связи с этим оптимальным. При третьей стадии блеск достигает максимальных величин и может быть сравним с отра¬жением блестящего шарика. Наблюдающееся при этом чрез¬мерное оплавление керамики приводит к закруглению краев или углов, что нарушает анатомическую форму искусственной коронки. В этом случае необходимо понизить температуру обжига.
К некоторым видам керамики прилагаются специальные прозрачные массы, предназначенные для усиления блеска фарфора после глазурования. Эти массы или красители, нане¬сенные на керамику, могут затекать внутрь коронок и после об¬жига мешать наложению готового протеза. Во избежание по¬добных ошибок протез после глазурования тщательно осматри¬вают, и если внутри коронок обнаруживаются затеки керамики, их осторожно удаляют, стачивая алмазными фасонными голов¬ками.
Наложение металлокерамической коронки
После глазурования керамическое покрытие приобретает характерный для эмали зубов блеск. Фарфор удачно подо¬бранного цвета, раскрашенный к тому же в соответствии с цве¬товыми особенностями эмали естественных зубов, дает пре¬красный эстетический эффект. Наложение готовой коронки предполагает и проведение последнего контроля восстановле¬ния эстетики. Для этого готовая коронка тщательно дезинфици¬руется и накладывается на опорный зуб. Наряду с внешним ви¬дом коронки проверяется и ее функциональная ценность. Она во многом зависит от взаимоотношения протеза с рядом стоя¬щими зубами и антагонистами. Восстановление непрерывности зубной дуги способствует рациональному распределению же¬вательного давления на челюсти, а правильное моделирование окклюзионной поверхности является мерой профилактики преждевременных контактов и функциональной перегрузки пародонта антагонирующих зубов.
Проверив качество изготовления искусственной коронки, врач приступает к укреплению ее на опорном зубе цементом. Для этого коронку сначала дезинфицируют, а затем высушива¬ют и обезжиривают эфиром. Опорный зуб изолируют от слюны ватными тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высуши¬вают его поверхность (спиртом, эфиром, теплым воздухом). По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жид¬кой консистенции. Это необходимо для свободного его выхода из-под края коронки, плотно охватывающей культю препариро¬ванного зуба. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения искусственной коронки. Приго¬товленный цемент помещают внутрь коронки, заполняя ее при¬мерно на одну треть. Суженным кончиком клинического шпа¬теля обмазывают цементом боковые стенки коронки до ее края. Полезно и высушенную поверхность культи препариро¬ванного зуба покрыть тонким слоем приготовленного цемента. Коронку накладывают на опорный зуб и просят больного плотно сомкнуть зубные ряды. Если окклюзионный контакт недостаточ¬но плотный в силу разных причин, необходимо с помощью не¬большой ватной прокладки усилить его. Не следует пользовать¬ся толстыми ватными тампонами, которые могут вызвать сме¬щение коронки. Затвердевший цемент осторожно, без чрез¬мерных усилий удаляют с искусственной коронки через 20—30 мин после наложения, избегая повреждения краевого пародонта. Больному разъясняют необходимость соблюдения щадящего режима в первые 2—3 часа после цементирования протеза, а именно: не принимать пищи, держать зубы сомкну¬тыми и не совершать боковых движений. Предохранение протеза от чрезмерных нагрузок способствует высококачественной активной кристаллизации цемента.
Поиски наиболее совершенной технологии металлокерамических протезов привели к созданию специальных светополимеризующихся материалов, предназначенных для облицовки каркасов искусственных коронок и мостовидных .

В конце, считаю важным отметить широкое применение металлокерамических протезов опирающихся на титановые и др. импланты на западе, т.к. это является довольно хорошим методом восстановления беззубых челюстей и косметики фронтальных зубов.


Создан 06 июн 2007



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 

Украинская Баннерная Сеть
Med-Doc.INFO - Портал для врачей, студентов, пациентов.
Український біологічний сайт Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями Переводчик онлайн Счетчик посещений Counter.CO.KZ CO.KZ WebGroup NataHaus.ru - Лучшие книги Интернета и прочие новости