Фиксация протезов на беззубых челюстях

 
 

Фиксация протезов на беззубых челюстях

Б.П. Марков



Б.П. Марков, д.м.н., профессор,
зав. кафедрой факультетской
ортопедической стоматологии МГМСУ
Обоснование к использованию факторов, обеспечивающих фиксацию протезов на беззубых челюстях
Анализ литературных данных о фиксации протезов позволил нам определить основные факторы, обеспечивающие фиксацию протезов на беззубых челюстях во время функционирования и покоя. Это силы адгезии и когезии, капиллярности, ретенции и функциональной присасываемости. Целенаправленное их использование с привлечением сил магнитного притяжения открывает возможность добиваться необходимой устойчивости протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов.
Так, силы адгезии и когезии мы можем успешно использовать, получая точное отображение слизистой оболочки, применяя современные слепочные материалы, что достигается путем получения функциональных слепков с беззубых челюстей при применении индивидуально изготовленных слепочных ложек.
В зависимости от анатомо – физиологических особенностей протезного ложа мы можем получать отображение слизистой оболочки в различных функциональных состояниях. При этом разгружающие слепки рекомендуется получать при тонкой, атрофичной и при избыточно податливой («болтающийся» гребень) слизистой оболочке. Компрессионные слепки показаны при рыхлой, хорошо податливой слизистой оболочке. Лучшего эффекта можно достичь, лишь применяя дифференцированные слепки, полученные с разной степенью компрессии слизистой оболочки с учетом ее податливости в различных участках протезного ложа.
Используя адгезивные порошки и пасты либо прибегая к фармакологическим средствам, мы можем направленно увеличивать влажность слизистой оболочки и менять вязкость слюны. При этом свойства слюны будут направлены на дополнительное улучшение фиксации протезов за счет использования явлений капиллярности и прилипаемости.
Сила ретенции также имеет немаловажное значение в удержании протезов. При ее использовании необходимо строго учитывать анатомо – физиологические особенности строения беззубых челюстей, состояние костной ткани, слизистой оболочки, иметь четкое представление о состоянии мышц, находящихся во взаимодействии с протезом во время функции. Используя участки, где мышечная ткань отсутствует или малоактивна (ретромолярная область, щечная область – «нейтральная зона» по У – Тей – Сауну, 1970), мы можем создавать ретенционные захваты, дополнительные опоры, способствующие лучшей фиксации протезов. Расширяя границы протезов в области переходных складок, перекрывая базисом протезов альвеолярные и нижнечелюстные бугры, внедряя имплантаты в челюстные кости, мы можем использовать в своих интересах силы ретенции.
Но основными силами, способствующими эффективной фиксации протезов на челюсти, как в покое, так и во время функционирования, являются силы функциональной присасываемости. Главное в использовании этих сил – создание «клапанной зоны». Под «клапанной зоной» мы, как и В.Ю.Курляндский (1969), понимаем такое совмещение края протеза со слизистой оболочкой полости рта, которое обеспечивает образование краевого замыкающего клапана по периферии протеза, создающего условия для фиксации протеза на челюсти. Замыкающий клапан препятствует попаданию воздуха под протез при функционировании и способствует его удержанию за счет разницы давления воздуха, находящегося в пространстве между протезом и слизистой оболочкой, и воздуха атмосферы. Знание механизма образования этого клапана имеет большое значение для достижения положительных результатов ортопедического лечения больных с полной утратой зубов.
Слизистая оболочка полости рта по – разному взаимодействует с протезом, участвуя в создании краевого клапана (рис.1).
Краевой клапан образуется за счет плотного прилегания внутренней поверхности протеза к слизистой оболочке, покрывающей вестибулярную поверхность альвеолярного отростка на верхней челюсти либо альвеолярную часть нижней челюсти (1). Край протеза прилежит к куполу переходной складки (2). Подвижная слизистая оболочка губ, щек, языка прилегает к наружной поверхности протеза (3). Немаловажное значение имеет и клапан в дистальном участке на верхней челюсти и подъязычной области на нижней челюсти.
Протез будет удерживаться тем лучше, чем строже будут соблюдаться перечисленные контакты во время покоя и функции. При нарушении одного или даже двух из них протез все равно способен удерживаться на челюсти. Только при нарушении контактов во всех трех выделенных зонах протез может оторваться от протезного ложа. Учитывая важность трех типов контактов протеза со слизистой оболочкой полости рта, мы должны добиваться их неуклонного соблюдения при изготовлении протезов с учетом анатомо – физиологических особенностей полости рта.
Так, контакт (1) – прилегание протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны – будет различным в зависимости от формы альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей. Контакт будет хорошим при отвесной форме альвеолярных отростков и менее надежным – при конусовидной, трапециевидной и грибовидных формах, что следует учитывать уже на этапе получения функциональных слепков. При трех последних формах альвеолярных отростков следует получать профилированные функциональные слепки с учетом того, что после изготовления протез не сможет в силу анатомических особенностей строения альвеолярного отростка верхней либо альвеолярной части нижней челюсти прилегать к слизистой оболочке с вестибулярной стороны на всем ее протяжении, тем более сохранять постоянный контакт во время функционирования. Такой слепок можно получить, только применяя термопластические массы, которые при выведении слепка из полости рта деформируются по краям из-за выступания альвеолярного гребня в вестибулярную сторону. Однако, получая профилированный слепок, мы смогли бы достичь прилегания протеза к слизистой оболочке с вестибулярной стороны при покое и частичном перемещении протеза во время функционирования и получили бы соблюдение контакта в области купола переходной складки. Слизистая оболочка, прилегающая к протезу по его краям, перемещалась бы за ним при микродвижениях и сохраняла бы контакт с базисом протеза. Для более эффективного контакта со слизистой оболочкой в этом участке необходимо правильно определить и воспроизвести на слепке, а позже и на протезе объем переходной складки в области ее купола, чего можно достичь, лишь применяя эластичные материалы с обязательным учетом функциональных движений. Очень важно добиваться воспроизведения объема переходной складки на протезе нижней челюсти с язычной стороны – по обе стороны от уздечки языка и на всем протяжении подъязычного пространства.
Нельзя не учитывать и не использовать для лучшей фиксации протезов и третий фактор – соблюдение контакта слизистой оболочки щек, губ, языка с наружной поверхностью протеза – контакт (3). Для этого необходимо точно определить состояние подвижной слизистой оболочки, окружающей протез, и функциональными пробами добиться оптимального взаимодействия этих тканей с наружной поверхностью протеза. При ортопедическом лечении нижней челюсти необходимо учитывать состояние языка: делать углубления в базисе протеза под жевательными зубами при гипертрофии языка и малой его активности, создавать отвесные края при хорошем тургоре мышечных тканей языка и при небольших его размерах. Соответствующее оформление поверхности протеза, обращенной в сторону подвижной слизистой оболочки полости рта, содействует удержанию протеза, особенно функционирующего. Использование перечисленных факторов способствует эффективной фиксации протезов.
Условия пользования пластиночными протезами на беззубых челюстях можно значительно улучшить, если целенаправленно изменять форму альвеолярных отростков и альвеолярных частей челюстей, стремясь при этом к равномерной передаче жевательного давления с базиса протеза на ткани протезного ложа. Этого можно достичь путем применения магнитов и имплантатов.
Метод фиксации протезов на беззубых челюстях с использованием магнитов из самарий-кобальта
До настоящего времени мы не располагаем методом, позволяющим добиваться гарантированной фиксации протеза на беззубой нижней челюсти особенно в случаях ее резкой атрофии. Многие традиционные методы протезирования в настоящее время совершенствуются. Это относится и к использованию постоянных магнитов для зубных протезов при проведении ортопедического лечения.
В 50-60-х годах для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях предлагали использовать магнитные сплавы. Их недостатками являлись небольшая коэрцетивная сила и необходимость частого намагничивания сплавов электромагнитами в период пользования протезом.
Учитывая нерешенность проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях и недостаточное использование предлагаемых для этих целей магнитных сплавов, а также благоприятное влияние постоянного магнитного поля (ПМП) на окружающие ткани, делаются попытки использовать новый магнитный сплав для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях. В качестве материала нами был выбран сплав самарий- кобальт, открытый в 1968 г. Его магнитные свойства значительно выше свойств других магнитных сплавов. Это интеркристаллическое соединение самария и кобальта, обладающее коэрцитивной силой магнитной энергии, которая в 5-40 раз больше, чем у ранее известных сплавов. Большая коэрцитивная сила способствует устойчивости материала к размагничиванию. Это позволяет применять в стоматологии магниты плоской формы и малых размеров с длительным сохранением магнитных свойств материала.
Размещение магнитов в протезах на верхнюю и нижнюю челюсти под искусственными зубами в области моляров и премоляров в толще базисов, ближе к жевательным поверхностям, по предлагаемой ранее методике успеха не имело. Так как отталкивающее действие проявляется не в полной мере при сближении челюстей в центральном соотношении, а при перемещении нижней челюсти вперед, вправо или влево иногда проявлялось не отталкивающее, а, наоборот, притягивающее свойство магнитов. Это заставило нас изменить методику применения магнитов. В базисы протезов в области второго премоляра и моляров помещали магниты (по два в каждом протезе – всего 4 магнита) из самарий-кобальта большего размера, а именно 10x5x2 мм, поверхностью 10x5 мм – в сторону встречного магнита. Магниты располагали ближе к жевательной поверхности искусственных зубов одноименными полюсами навстречу друг другу. Силы магнитной энергии у поверхности магнитов составляла в среднем 1035,1±16,6 Э. Были получены обнадеживающие результаты – протезы стали фиксироваться лучше, отталкивающее действие магнитов проявлялось заметнее, отсутствовало притягивание магнитов при смещении нижней челюсти (рис.2).
Магниты из самарий-кобальта целесообразно использовать для дополнительной фиксации протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов, осложненной резкой атрофией челюстей, особенно нижней беззубой челюсти. Применение магнитов показано и при неосложненных условиях протезирования, когда с лечебной целью требуется воздействовать ПМП на отдельные участки слизистой оболочки полости рта. Способ рекомендуется применять при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, в частности при красном плоском лишае. Данный вопрос требует дополнительного изучения, в частности раскрытия механизма воздействия ПМП.
Наши исследования выявили возможность использования сил магнитного притяжения для фиксации зубных протезов, которые, в зависимости от размера и степени намагниченности используемых магнитов из самарий-кобальта, могут достигать 2450 – 2940 Н (масса 250 – 300 г).
Санитарно-химические, токсикологические, патоморфологические и иммунологические исследования позволили обосновать возможность применения нержавеющих сталей марок 30X13, 40X13 и ЭП 853, обладающих ферромагнитными свойствами, для изготовления поднадкостничных имплантатов.
Изучение напряженности ПМП на разных расстояниях от магнитов, а также расстояний от применяемых в полости рта магнитов до органов центральной нервной системы исключило влияние ПМП на центральную нервную систему.
Данные собственных клинических исследований, касающиеся топографических особенностей беззубых нижних челюстей и покрывающей их слизистой оболочки, обосновали конструкционные особенности имплантатов.
Все перечисленное дало нам право применить в клинике способ фиксации протезов на беззубой нижней челюсти с использованием имплантатов из материалов, обладающих ферромагнитными свойствами и магнитов из самарий-кобальта. Для этого с помощью термопластической массы получали металлической ложкой анатомический слепок, по которому изготовляли гипсовую модель. На ней по очерченным ориентирам в области первых моляров двух сторон и центральных резцов зуботехническим шпателем формировали ложе имплантатов. При этом сглаживались острые края альвеолярного гребня и экзостозы. С помощью моделировочного воска моделировались будущие имплантаты, которые отливались из названных выше сталей общепринятым способом в высокочастотной литьевой установке. Имплантаты отрезали от литников, производили их отделку, шлифовку, пескоструили и полировали. Их толщина была минимальной – 0,5 – 1,0 мм, размеры в среднем составляли 10x5 мм. Они имели форму овальных перфорированных пластинок.
В зависимости от места расположения имплантата слизистую оболочку и надкостницу (до кости), покрывающие альвеолярную часть нижней челюсти, разрезали в поперечном направлении. Разрезы делались таким образом, чтобы они находились в стороне от имплантата. Продольные разрезы делали с вестибулярной стороны, причем их длина не превышала длины поперечного разреза. Распатором отслаивалась надкостница. С угла в язычную сторону откидывался слизисто-надкостничный лоскут. С помощью металлической фрезы с минимальной скоростью вращения инструмента (до 16 оборотов в минуту) снимался поверхностный слой кости на толщину имплантата соответственно его будущему положению.
Предварительно изготовленные имплантаты тщательно промывались в спирте и стерилизовались в жаровом шкафу. Они помещались на альвеолярную часть нижней челюсти в подготовленное для них ложе. Имплантаты закрывались слизисто-надкостничными лоскутами. Накладывались швы из кетгута толщиной 1,2 мм. Рана зашивалась наглухо. Назначались антибиотики, местно – холод.
Послеоперационный период, как правило, протекал без осложнений. Через 14 дней после операционного вмешательства по поводу поднадкостничной имплантации изготовлялись зубные протезы. Для этого по функциональным слепкам, выполненным с помощью индивидуальных ложек, получали рабочие модели. При припасовке жесткой ложки в полости рта с помощью отдельных магнитных пластинок уточняли местоположение имплантата на челюсти. На рабочей модели фиксировали положение и имплантатов.
Протезы изготовлялись общепринятыми в ортопедической стоматологии методами. При этом на этапе «определение центрального соотношения челюстей следили за межальвеолярной высотой, точнее за расстоянием между окклюзионной поверхностью верхнего валика и альвеолярной частью нижней челюсти. При помещении магнитов в протезы это расстояние не должно быть менее 5 – 6 мм.
На лабораторном этапе «постановка искусственных зубов» в пластмассе зубов со стороны протезного ложа соответственно расположению имплантатов создавались углубления для магнитных пластинок с максимальным приближением их к протезному ложу.
При паковке пластмассы в кювету в базис протеза помещались магниты из самарий-кобальта, как правило, размером 10x5x4 мм, стороной 10x5 мм в сторону протезного ложа. Осуществлялась полимеризация пластмассы с последующей отделкой, шлифовкой и полировкой протезов. Протезы накладывались на челюсти и припасовывались с тщательной коррекцией окклюзионных контактов при перемещениях нижней челюсти. При наложении протеза на нижнюю челюсть между имплантатами, расположенными под-надкостнично, и магнитами из саМарий-кобальта, находящимися в протезах, возникали силы магнитного притяжения, которые усиливали фиксацию протезов (рис.3).
Метод фиксации протеза на беззубой нижней челюсти с использованием внутрикостных имплантатов и сферических магнитов
Он предусматривает укрепление в челюстной кости винтовых имплантатов из титана – немагнитного материала, наиболее индифферентного для костной ткани. В них укрепляются промежуточные детали, имеющие сферические головки из стали, обладающей ферромагнитными свойствами. После этого изготавливается пластиночный протез с укрепленными в нем магнитами. Наддесневая часть имплантата – опора и магнит специальной формы – позволяют создать сферический магнитный шарнир (рис.4).
Этот метод предусматривает проведение операции по подсадке имплантатов и изготовление пластиночного протеза с созданием магнитных сферических шарниров. Для этого имплантаты устанавливаются во фронтальном участке альвеолярной части нижней челюсти. С учетом анатомо – топографических особенностей беззубой нижней челюсти, степени ее атрофии определяется их количество. Обычно бывает достаточно установки двух имплантатов в области клыков.
Таким образом, существует много способов, чтобы добиться достаточно эффективной фиксации протезов.
По материалам газеты «Зубной техник», г.Москва
Номер 4 (27), 2001, стр.29


Создан 06 июн 2007



  Комментарии       
Имя или Email


При указании email на него будут отправляться ответы
Как имя будет использована первая часть email до @
Сам email нигде не отображается!
Зарегистрируйтесь, чтобы писать под своим ником
 

Украинская Баннерная Сеть
Med-Doc.INFO - Портал для врачей, студентов, пациентов.
Український біологічний сайт Благотворительный Фонд АДВИТА. Сбор пожертвований на лечение детей, больных онкологическими заболеваниями Переводчик онлайн Счетчик посещений Counter.CO.KZ CO.KZ WebGroup NataHaus.ru - Лучшие книги Интернета и прочие новости